Aanmeldingsformulier 2011-2012

Na ontvangst van uw aanmelding bij het Centrum Jeugd & Gezin ontvangt u zo spoedig mogelijk een bevestiging en verdere informatie over uw inschrijving.

Om uw aanvraag goed te kunnen behandelen hebben we minimaal * de volgende gegevens nodig:

Terug naar het cursusboekje

	Naam ouder/verzorger *
	Naam kind
	Geboortedatum kind
	Jongen/ Meisje	J M
	Straat + huisnr
	Postcode
	Woonplaats
	Telefoon
	Mobiel
	Email adres (voor retour antwoord)*
		Wanneer u zwanger bent en zich opgeeft voor een prenatale cursus willen wij graag de uitgerekende datum van de bevalling weten
	Ik meld mij aan voor (meerdere keuzes mogelijk):
	Ik zou graag willen dat het Centrum Jeugd en Gezin Maasland informatie/cursussen heeft over de volgende onderwerpen:
		Ik wil informatie ontvangen over de activiteiten van het Centrum Jeugd en Gezin Maasland.
	Veiligheidscode*
	Typ de veiligheidscode over die in het plaatje hier rechts wordt getoond.
	* verplichte gegevens